MİYOM NEDEN BENİM RAHİMİM DE OLDU ?

  MİYOM NEDEN BENİM RAHİMİM DE OLDU ?

Kadın Sağlığını Ciddi Anlamda Bozan; Gebelik Durumunda, Menopoz Sürecinde Ciddi Sıkıntılara Neden Olabilecek Bir Jinekolojik Kadın Hastalığıdır. Genellikle görüntülemede tesadüfi bir bulgudur, nadiren tanısal bir karışıklığa neden olurlar. Bir Rahim, Miyom Üretmiş İse, Onu Bu Sürece İten Kök Sebep Ortaya Çıkarılmadan, Bu Kök Sebep Ortadan Kaldırılmadan, Yapılan Tedaviler Bir Süre Etkili Olacaktır.  Kök Sebep Devam Ettikçe, Tekrardan, Rahim Miyom Üretecektir. Normal Bir Rahimde SIFIR Miyom Olur! Miyom Takip Edilmez, Kök Sebep Bulunur Bulunmaz, Tedavi Edilir! Gebelikte Miyom Olması, Gebeliği Yüksek Riskli Konuma Taşır. Gebe kalınca miyomunuzun olduğunu öğrenmek; jinekolojik muayeneleri ve jinekolojik problemlerinize hiç önem vermediğinizi gösterir.

Miyomun daha iyi anlaşılması için şu örneği hastalarıma sıklıkla vermekteyim. Kronik bir şekilde travmaya  – rahatsız edici bir etkene maruz kalan ayağımızda, daha güçlü ama uygunsuz bir doku olan nasır oluşmaktadır. İşte bu rahatsız edici etken nedeniyle rahim dokusunun cevabıda miyom yani fibroidlerdir. Buraya okuyan kadınlar  ben benim hiç bir şikayetim yok ama miyom var diyecek ”mutlaka bir sebep vardır ve siz ona alışmışsınızdır!”.

Üreme dönemindeki  kadınların ~%25’inde ve menopoza giren kadınların %70’inden fazlasında klinik olarak belirgindirler. Kadın yaşlandıkça, menpoz belirginleşmeye başladıkça görülmesi artmaktadır. Fibroidler yani miyomlar kadınsal hormonlara duyarlıdır (mesela özellikle östrojenler tarafından uyarılır). Prepubertal kadınlarda nadir olmakla birlikte, genellikle hamilelik sırasında büyümesi hızlanır ve menopoza küçülme eğilimindedirler ama menapozda büyüyen miyomlarda vardır..

Risk Faktörleri

Siyah kadınlarda görülme sıklığı Beyaz kadınlara göre 2-3 kat yüksektir. Yaşla birlikte artan insidans:

• 40-60 yaşındakiler de 20-30 yaşındakilere göre 10 kat daha fazla,
• 50-60 yaşında ise zirveye ulaşıyor ( Yani menopoz’da miyom artıyor ! )

Ailede uterin fibroid (miyom) öyküsü olanlarda görülme ihtimali 3 kat fazladır.

Klinik Görünüm

Genellikle semptomsuzdur  ve rastgele keşfedilirler. Fibroidlerle ilişkili belirti ve semptomlar şunları içerir: Anormal vajinal kanama , Ağrı, Bel Ağrısı , Kısırlık , Ele gelen kitleler , Sık idrara           çıkma şeklinde  sık görülen bir şikayet olup her hangi      bir şikayet nedeniyle doktora geldiğinizde bile miyom        tanısı alabilirsiniz.

Patoloji

Klasik bir tanımlaması vardır ve leiomyomlar, çoğunlukla değişken miktarlarda fibröz bağ dokusu             içeren düz kas hücrelerinden oluşan iyi huylu monoklonal tümörlerdir.Genellikle çokludurlar (~%85 )      ve önemli ölçüde boyut olarak değişirler.

Fibroidlerin uterus içinde veya dışında birkaç yeri olabilir:

• Subserozal
• İntramural
• Submukozal
• Pedinküllü submukozal / serozal
• Servikal
• Broad ligaman

Ayrıca miyomlar bir kaç çeşit  dejenerasyona da maruz kalabilirler:

• Hiyalin : vakaların ~%60’ında ortaya çıkabilir
• Kistik : ~%5
• Miksoid : genellikle nadir olarak kabul edilir.
• Kırmızı ( karneöz ) : özellikle hamilelik sırasında ortaya çıkabilen ve akut karın ağrısı ile ortaya çıkabilen hemorajik enfarktüs şeklinde kendini gösterebilir.

Şu çok önemlidir, miyom akut yani ani başlayan bir kadın hastalığı değildir. Öncesinde mutlaka ama mutlaka önemsemediğiniz, normal bildiğiniz semptomlar veya her kadında olur dediğiniz şikayetler vardır. Ek olarak bir miyomun dejenere olması, hastalığını önemsemeyen veya ihmal etmiş kişilerde daha fazla olmaktadır.Miyom kronik bir şekilde yavaş yavaş gelişir.

Komplikasyonlar

• Leiomyosarkoma şekline malign transformasyon nadirdir. Malasef hiçbir görüntüleme yöntemi benign bir leiomyomu nadir görülen leiomyosarkomdan güvenilir bir şekilde ayırt edemez
• İntravenöz leiomyomatozis ( Damar İçine yayılmış Miyom )
• Subserozal leiomyomun burulması ( torsiyon ) sizi acil ameliyata aldırabilir.
• Piyomiyom ( miyomun iltihap – abse tutması)

Hamilelikte değişiklikler

• Fokal miyometriyal kasılmalar (Braxton Hicks kasılması) özellikle hamilelik sırasında miyom şeklinde görülebilir.
• Hamilelik oranında miyom büyümesine neden olabilir
• Gebelik rahim dokusu ile miyom dokusu ultrason tahlili aynı gösterebilir ve miyomlu bir rahim temiz olarak görülebilir.
• Gebelikte miyom malasef büyür. Gebelikte, yeni yeni miyom odakları çıkabilir!Gebelikte miyom bebekten daha büyük boyutlarada çıkabilir! Miyom, gebeliği , yüksek riskli gebelik konuma taşır!
• Bu durumun temelinde ihmal ettiğiniz jinekolojik hastalıklar vardır. Gebe kalmadan önce jinekolojik muayene olmuş olsaydınız bunların tedavisini alabilirdiniz. Bu tedavilerin çok büyük bir kısmı malesef gebelikte verilememektedir.
• Miyom + Gebelik birlikteliğinde Hekimler; ”DOKUNMA + İZLE” tedavilerini uygulamaktadırlar.
• Miyom nedeniyle; erken doğum, düşük kilolu bebek, Maksimal Fetal IQ dan uzaklaşma, , gebelik komplikasyonları, zor doğum yaşanabilir.

Diyet

Meyve ve sebzelerden zengin diyetler, miyom geliştirme riskini düşürme eğilimindedir. Lifler, A, C ve E vitaminleri, fitoöstrojenler, karotenoidler, et, balık ve süt ürünlerinin etkisi belirsizdir. Normal diyet D vitamini seviyeleri, miyom geliştirme riskini azaltabilir. Fakat rahim kendisini uyaran bir      etkene kronik şekilde   maruz kalıyorsa beslenmenin koruyucu etkisi, kişi        menopoza       yaklaştıkça      azalmaktadır.

Genetik

Rahim fibroidlerinin %50 si genetik bir anormallik gösterir. Çoğu zaman bazı kromozomlarda bir translokasyon bulunur. Fibroidler kısmen genetiktir. Annede miyom varsa, kız çocuğu için risk ortalamanın yaklaşık üç katıdır. Siyah kadınlarda, beyaz kadınlara göre 3-9 kat daha fazla uterin miyom gelişme şansı vardır. Kadın hastalıklarında genetik eğilim + çevresel faktör (kötü vajinal hijyen, perineal hasar, emmet yırtığı, servikal ektropiyon, menopoz, östrojen yetmezliği, Kronik PID , …) sebebini her zaman  düşünmek daha mantıklıdır.

Tanı Koymak İçin Kullanılan Tetkikler

• Fizik muayene ve ultrason, hastaların çoğunda rahim miyomlarının teşhisi için yeterlidir.
• Düz röntgen filmi (çok nadir başvururuz, tarihsel önemi vardır)
• Ultrason ( En popüler yöntem budur )
• Tomografi, MR (ultrasonun atladıklarını gösterir), Tanısal H/S , Tanısal L/S

Tedavi Ve Gidişat

Çoğu miyom, semptomlara neden olmadıkça tedavi gerektirmez. Menopozdan sonra miyomlar küçülür ( mutlak değldir, büyüyebilir de)

Çeşitli tıbbi, cerrahi ve girişimsel tedavi seçenekleri vardır:

• Miyomektomi ; Miyomektomi, bir veya daha fazla miyomu çıkarmak için yapılan bir ameliyattır. Genellikle doğurganlığı koruyucu cerrahi veya rahmi korumak isteyen kadınlar için daha konservatif tedavi seçenekleri başarısız olduğunda önerilir.
  • Üç tip miyomektomi vardır:
    • Histeroskopik.
    • Laparoskopik miyomektomi, göbek deliğine yakın küçük bir kesi ile yapılır. Doktor, miyomları çıkarmak için bir laparoskop ve cerrahi aletler kullanır. Çalışmalar, laparoskopik miyomektominin, laparotomiye göre daha düşük morbidite oranlarına ve daha hızlı iyileşmeye yol açtığını ileri sürmektedir. Burada tıbbi cerrahi alet sektörünün zorlamalı çalışmalarının, baskılarının olduğunu vurgularım. Büyük miyomların L/S de kullanılan morseleratör aleti ( parçalayıcı, aynı kıyma makinesi gibi) kullanıldığında miyomun damarlara yayılımı – invazyonu yani miyom tekrarlama riski vardır. Uzun cerrahi süresi ayrı bir risktir. Ülkemizde tek sefer kullanılması gereken ( kullan ve at) laparoskopik aletlerin 10-20 defa kullanılması ciddi bir risktir. Laporoskopi isteyen tüm hastaların özellikle kendilerinde kullanılacak tüm cerrahi aletlerin kutularından ilk defa açılarak kullanılmasını ( sıfır alet !) talep etmesi önemlidir. Böylecene viral ve prionik hastalıklardan, aletler üzerinde kalan kimyasal – toksik zehirli madde kalıntılarından korunmuş olacaklarını özellikle vurgularım.
    • Laparotomik miyomektomi (açık veya abdominal miyomektomi olarak da bilinir), miyomları çıkarmak için kullanılan en eski ve temel cerrahi prosedürdür. Doktor karın duvarında bir kesi yapar ve miyomları rahimden çıkarır. Laparoskopik miyomektomi, açık cerrahiye göre daha az ağrıya ve hastanede kalma süresine sahiptir , şeklinde açık cerrahiyi kötüleme olmakla beraber, güzel ve organa kibar yaklaşım yapıldığında arada bir fark yoktur. Cerrahi alet sektörü bu temel cerrahi yöntemi karalamaktan ve öcü göstermekten vaz geçmeyecektir !
  • Fokal endometriyal kürtaj
  • Hormon uygulaması (Önermiyorum)
  • Histerektomi : Histerektomi, miyomları tedavi etmenin klasik yöntemiydi. Şimdi sadece son seçenek olarak önerilmesine rağmen, miyomlar ABD’de hala histerektomilerin önde gelen nedenidir.
  • Uterin arter embolizasyonu (Önermiyorum) : Uterin arter embolizasyonu miyomlara kan akışını bloke ederek küçülmelerine neden olan invaziv olmayan bir prosedürdür. İnsanların prosedürden ne kadar memnun olduklarına ilişkin uzun vadeli sonuçlar, cerrahininkine benzer olduğu vurgulasa bile kendi tecrübelerimde bunu tam olarak görmedim. Uterin arter embolizasyonu ayrıca daha fazla tekrar prosedürü gerektiriyor gibi görünüyor.
  • Uterin arter ligasyonu, Uterin arter embolizasyonuna benzer olabilir ancak gerçekleştirilmesi daha kolaydır ve daha az yan etki beklenir.
  • Manyetik rezonans kılavuzluğunda odaklanmış ultrason, İşlem sırasında, odaklanmış ultrason enerjisinin iletimi MR görüntüleme kullanılarak yönlendirilir ve kontrol edilir. Semptomatik myomları olan, non-invaziv tedavi seçeneği isteyen ve MRG için kontrendikasyonu olmayan hastalar MrgFUS adayıdır. Semptomatik iyileşme iki yıl boyunca sürer.
  • Endometriyal ablasyon: Miyomlar intramural değil ve nispeten küçükse sadece rahim kavitesinin içindeyse kullanılabilir.
  • Radyofrekans ablasyon : Tedavi, myomları olan, çocuk doğurmayı tamamlamış ve histerektomiden kaçınmak isteyen kadınlar için bir seçenektir.
  • İlaç ;NSAID, Levonorgestrel, kabergolin, Ulipristal asetat, Danazol, Gonadotropin salgılatıcı hormon analogları, Mifepriston , Aromataz inhibitörler

            Görüldüğü üzere çok güzel tedavi yöntemleri vardır ve hiç birinin esasında birbirine bir üstünlüğü yoktur. Bu birbirlerine yönelik üstünlük yarışı sonsuza kadar devam edecektir. Burada tedaviden daha önemlisi sizi miyom gelişimine sevk eden faktör veya   faktörlerin bulunması ve ortadan kaldırılmasıdır. Sizde miyom           yapan durum, gizlide kaldıkça başka hastalıkların tetiğini             çekecektir. En önemli konu budur.

Jinekolog Op.Dr.Mesut Bayraktar Kadın Hastalıkları Ve Doğum Uzmanı Mesleğini Serbest İcra Eden Özel Hekim Ortaca/Muğla Kadın Hasta İse Kök Sebep Aksi İspat Edilene Kadar Jinekolojiktir.